Maladies chroniques : Comment bénéficier d’une prise en charge intégrale de vos frais médicaux grâce à l’ALD

Bien souvent les patients apprennent en même temps que leur maladie la signification de ces 3 lettres …. C’est-à-dire « Affection Longue Durée » (ALD). Pas très engageant…

Une affection de longue durée, pour la Sécurité Sociale¹ , est un dispositif de prise en charge par l’Assurance maladie de certaines pathologies dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et coûteux. C’est en partie grâce à ce régime spécial que le système de santé français
facilite l’accès aux soins pour les patients concernés.
C’est le cas du diabète , de l’insuffisance cardiaque grave, de la néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif (insuffisance rénale), entre autres.
Ces pathologies font partie des ALD dites « exonérantes » et ouvrent droit à la prise en charge des soins en lien avec cette affection (et seulement ceux-là), à 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale. Ils sont donc exonérés du paiement du ticket modérateur (la participation qui reste à la charge de tout assuré non reconnu en ALD)².

A quoi sert la prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) exonérante³ ?

La reconnaissance en affection de longue durée permet de bénéficier de la dispense d’avance de frais pour la part prise en charge par l’Assurance Maladie lors de consultations chez les professionnels de santé.

Cette couverture englobe les frais de transport sous certaines conditions.
En cas d’arrêt de travail en lien avec une ALD, les assurés sociaux peuvent, sous conditions, bénéficier d’indemnités journalières pendant une durée de 3 ans.
Le délai de carence de 3 jours (durée pendant laquelle les indemnités ne sont pas versées) n’est appliqué que lors du premier arrêt de travail en lien avec l’ALD. Les arrêts suivants ne se verront pas appliquer de délai de carence.

Les indemnités perçues ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu.

En revanche, sont exclus de la prise en charge au titre de l’ALD :

les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé d’exercice libéral

les franchises, participation forfaitaire de 2€ et forfait hospitalier

Parfois, votre complémentaire peut prendre en charge le forfait hospitalier et le dépassement d’honoraires.

Comment faire une demande de prise en charge en ALD et quand le renouveler ² ?

Votre médecin traitant constatera votre ALD en fonction des critères d’admission de la Haute Autorité de Santé (HAS). Il réalisera un protocole de soins et le transmettra à la sécurité sociale pour avis.

Si toutes les conditions sont réunies, et que le protocole est transmis par voie électronique, (par voie postale le délai est bien plus long) l’accord est immédiat et la carte vitale peut être mise à jour dans les 48 h pour bénéficier de la prise en charge.

Les prescriptions se feront alors sur une ordonnance particulière dite « BIZONE » qui comporte 2 zones :

Une partie haute réservée aux soins en rapport avec l’ALD, pris en charge à 100%
Une partie basse réservée aux soins sans rapport avec l’ALD, remboursés aux taux habituels de la Sécurité sociale.

L’exonération est accordée pour une durée initiale variant suivant l’affection. Elle est renouvelable pour une période équivalente ou pour 10 ans.

A la fin de la période accordée par votre protocole de soins, si votre maladie nécessite toujours des soins actifs, votre médecin fait une demande de renouvellement d’ALD. Ce renouvellement est possible tant que votre état de santé le justifie, sans limite d’âge ou de nombre de renouvellement.

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En quoi consiste un protocole de soins² ?

Le protocole de soins se traduit par un formulaire établi par votre médecin traitant, en concertation avec les autres médecins qui suivent votre ALD.

Le protocole a une durée déterminée, qui fait également l’objet de l’avis donné par le service médical de l’Assurance Maladie. Il permet la prise en charge à 100 % (sur la base du tarif de la Sécurité sociale), après accord du médecin conseil de l’Assurance maladie.

Il se compose de 3 volets :

1 est conservé par votre médecin traitant
1 est pour le médecin-conseil de l’Assurance maladie
1 vous est destiné.

Vous devrez signer ce protocole de soins et le présenter à chaque médecin consulté pour bénéficier de la prise en charge à 100 % pour les soins liés à votre maladie.

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Où trouver la date de fin de prise en charge en ALD⁴ ?

Vous trouverez la date de fin de prise en charge de votre ALD sur les 2 documents suivants :

Votre protocole de soin : La date de fin de prise en charge de votre ALD se situe au bas, à droite de votre protocole de soins.

Votre attestation de droits : La date de fin de votre prise en charge en ALD se situe en bas de l’encart de votre attestation de droits (à télécharger sur le compte Ameli).