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Maladies chroniques : comment bénéficier d’une prise en charge intégrale de vos frais médicaux grâce à l’ALD

Bien souvent les patients apprennent en même temps que leur maladie la signification de ces 3 lettres …. C’est-à-dire « Affection Longue Durée » (ALD). Pas très engageant… Une affection de longue durée, pour la Sécurité Sociale1 , est un dispositif de prise en charge par l’Assurance maladie de certaines pathologies dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et coûteux. C’est en partie grâce à ce régime spécial que le système de santé français facilite l’accès aux soins pour les patients concernés. C’est le cas du diabète , de l’insuffisance cardiaque et de la maladie rénale chronique, entre autres. Ces 3 pathologies font partie des ALD dites « exonérantes » et ouvrent droit à la prise en charge des soins en lien avec cette affection (et seulement ceux-là), à 100% du tarif de base de la Sécurité Sociale. Ils sont donc exonérés du paiement du ticket modérateur (la participation qui reste à la charge de tout assuré non reconnu en ALD)2.

A quoi sert la prise en charge en Affection Longue Durée (ALD) exonérante3 ?

La reconnaissance en affection de longue durée permet de bénéficier de la dispense d’avance de frais pour la part prise en charge par l’Assurance Maladie lors de consultations chez les professionnels de santé.

Cette couverture englobe les frais de transports sous certaines conditions.
En cas d’arrêt de travail en lien avec une ALD, les assurés sociaux peuvent, sous conditions, bénéficier d’indemnités journalières pendant une durée de 3 ans.
Le délai de carence de 3 jours (durée pendant laquelle les indemnités ne sont pas versées) n’est appliqué que lors du premier arrêt de travail en lien avec l’ALD. Les arrêts suivants ne se verront pas appliquer de délai de carence.

Les indemnités perçues ne sont pas soumises à l’impôt sur le revenu.

En revanche, sont exclus de la prise en charge au titre de l’ALD :

  • les dépassements d’honoraires pratiqués par les professionnels de santé d’exercice libéral

  • les franchises, participation forfaitaire de 1€ et forfait hospitalier

Comment faire une demande de prise en charge en ALD et quand le renouveler ?

Votre médecin traitant constatera votre ALD en fonction des critères d’admission de la Haute Autorité de Santé (HAS).(4,5,6) Il réalisera un protocole de soins et le transmettra à la sécurité sociale pour avis. 

Si toutes les conditions sont réunies, et que le protocole est transmis par voie électronique, (par voie postale le délai est bien plus long) l’accord est immédiat et la carte vitale peut être mise à jour dans les 48 h pour bénéficier de la prise en charge.

Les prescriptions se feront alors sur une ordonnance particulière dite « BIZONE » : une zone supérieure pour celles en lien avec votre ALD. Ces prescriptions sont remboursées à 100 % de la base du tarif de la Sécurité sociale et une zone inférieure pour celles non liées avec votre ALD, remboursées aux taux habituels. 

Depuis 2018, le renouvellement de l’ALD de 18 pathologies (dont l’insuffisance cardiaque, le diabète, et la maladie rénale chronique) est automatiquement géré par la Sécurité Sociale.(7)

Ce contenu a été rédigé par Dr Philippe Laumonier, médecin généraliste

Références

  1. https://www.ameli.fr/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/affection-longue-duree-maladie-chronique
  2. https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F34068
  3. https://www.ameli.fr/paris/assure/droits-demarches/maladie-accident-hospitalisation/affection-longue-duree-ald/prise-en-charge-ald-exonerante 
  4. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/liste_ald_insuf_card_systolique.pdf
  5. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/ald19_lap_nephropathie_juin_07.pdf
  6. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/lap_diab_actualis__3_juillet_07_2007_07_13__11_43_37_65.pdf
  7. https://www.cpam21.fr/EnDirectPS/Medecins/2018/2018-07-04_renouvellement_des_ALD.pdf

FR-15098 04/2023

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